Анкетирование

Ф.И.О.

Пол

Дата рождения

Дата анкетирования

Нарушения памяти появились у вас менее года назад?

Нарушения памяти появились у вас более пяти лет назад?

Невролог поставил вам диагноз болезнь Альцгеймера?

Невролог поставил вам диагноз: Хроническая ишемия головного мозга?

Невролог поставил вам диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия?

Невролог поставил вам диагноз: Деменция?

Вы регулярно принимаете рекомендованную вам медикаментозную терапию?

Принимаете ли вы мемантин/акатинол/нооджерон?

Принимаете ли вы донепизил/алзепил/галантамин?

Вы хорошо ощущаете запахи?

У вас ухудшилось зрение?

Стало ли вам трудно считать?

Есть ли у вас сложности в подборе слов при разговоре?

Есть ли у вас высшее образование?

Вы проживаете в городе/поселке городского типа?

Вы проживаете с семьей/партнером?

Вы работаете в настоящий момент?

Владеете ли вы иностранными языками?

Владеете ли вы музыкальными инструментами?

Регулярно ли вы читаете(книги, журналы, газеты)?

Регулярно ли вы смотрите телевизор?

Вы свободно пользуетесь мобильным телефоном/цифровой техникой?

У вас активная социальная жизнь(посещение культурных мероприятий, хобби, кружки по интересам)?

Есть ли у вас водительское удостоверение?

Имелись ли у ваших родителей/родственников проблемы с памятью?

Имелись ли у ваших родителей/родственников психические заболевания?

Вы курите?

Вы употребляете алкоголь?

Вы употребляли наркотические вещества?

Вы придерживаетесь разнообразной и полноценной диеты?

Занимаетесь ли вы физической активностью/спортом?

Имеете ли вы проблемы со сном?

Имеете ли вы пониженное/подавленное настроение?

Имеете ли вы психическое заболевание/наблюдение у психиатра?

Имеете ли вы повышенный вес/ожирение?

Имеете ли вы группу инвалидности?

Имеете ли вы повышение холестерина?

Имеете ли вы гипертоническую болезнь?

Имеете ли вы ишемическую болезнь сердца?

Переносили ли вы острое нарушение мозгового кровообращения?

Имеете ли вы сахарный диабет?

Имеете ли вы онкологическое заболевание?

Переносили ли вы тяжелую черепно-мозговую травму?

Переносили ли вы операции на головном мозге?